La métaphore a été prononcée par un chirurgien américain lors d’un congrès de coelio-chirurgie aux Etats-Unis, et illustre bien l’impact mondial de cette nouvelle arme thérapeutique développée en grande partie par des chirurgiens français depuis plus de dix ans.

En effet, avant 1987 existait déjà une technique d’abord abdominale endoscopique, utilisée surtout comme acte diagnostique: la coelioscopie (du grec koilia, entrailles et skopein, regarder) ou laparoscopie (du grec lapara, flanc). Cette méthode permettait aux gynécologues de pratiquer des prélèvements bactériologiques de la cavité pelvienne et aux gastro-entérologues d'effectuer des biopsies hépatiques dirigées. Les optiques utilisées alors étaient similaires à celles employées de nos jours, mais moins performantes et, surtout, elles étaient utilisées en vision directe (c’est à dire l’oeil du chirurgien en contact avec l’oculaire de l’optique).

Trois conséquences en découlaient:

• seul le chirurgien pouvait voir ce qu’il faisait

• lui seul dirigeait l’optique et de ce fait, une de ses mains devenant inutilisable pour opérer

• les conditions d’asepsie n’étaient pas optimales comparées à celles de la chirurgie à ciel ouvert

  A cela s’ajoutait que les instruments disponibles à cette époque, ne permettaient pas une chirurgie d’exérèse par cette voie endoscopique.

Tout a changé dès l’apparition des caméras vidéo miniaturisées adaptables sur l’oculaire de l’optique. Ainsi, les conditions d’asepsie chirurgicale sont récupérées. L’observation de l’acte pratiqué n’est pas réservée au chirurgien, mais partagée par toute son équipe sur un écran de télévision. Il peut, même, être enregistré sur une cassette vidéo et analysé à posteriori. Pour couronner le tout, désormais l’optique et la caméra peuvent être manipulées par un aide et le chirurgien retrouve ainsi ses deux mains libres pour opérer. Une étape d'expérimentation animale commence, avec une efficacité surprenante. Dès lors, les conditions pour le développement d’une nouvelle technique étaient présentes.

Seulement, il fallait oser commencer...

Les premières interventions pratiquées par cette nouvelle voie coelioscopique, duraient plus longtemps que par la voie classique (deux heures pour une appendicite au lieu de trente minutes à ciel ouvert) et ont donc été un peu décourageantes.

Mais, l’intérêt réside dans la période postopératoire: le temps de reprise du transit intestinal dévient très court, passant de quelques jours à quelques heures, et le temps d’hospitalisation passe d’une moyenne de sept jours à quarante-huit heures.

C’est précisément cela la révolution.

Les explications sont très simples. Les multiples petites incisions pratiquées à la place de la grande laparotomie entraînent une agression minimale de la paroi abdominale. Les manoeuvres sont plus fines qu’à ciel ouvert (les instruments sont toujours plus petits qu’en chirurgie classique). L'hémostase est plus précise (l’optique agrandit les organes sur lesquels on travaille). Désormais, ce ne sont plus les organes du malade qui sortent de la cavité abdominale mais «le chirurgien qui y entre» pour les traiter.

Les industriels n’ont pas tardé à se rendre compte de l’avenir de cette nouvelle technique et ont mis en oeuvre tous les moyens nécessaires pour le développement d’un nouvel équipement chirurgical de plus en plus sophistiqué, de plus en plus performant, contribuant ainsi à abréger le temps opératoire.

Au fil des ans, nous nous rendons compte que les complications (que l’on pouvait craindre plus nombreuses par cette voie) sont moins importantes que dans la chirurgie à ciel ouvert. C’est ainsi que, actuellement, plusieurs spécialités chirurgicales développent de nouvelles techniques vidéo-assistées. La chirurgie rachidienne, thoracique et même la chirurgie à coeur ouvert sont désormais possibles par cette voie.

En effet, si les indications sont bien posées et si le chirurgien a une expérience non seulement en vidéo-chirurgie, mais surtout en chirurgie classique, il existe à ce jour une très faible proportion des complications opératoires. En cas de problèmes lors d’une intervention par voie endoscopique, le chirurgien doit être en mesure de les résoudre rapidement à ciel ouvert.

La chirurgie vidéo-assistée endoscopique, bénéficie (ou souffre...) de toutes les conséquences liées à sa médiatisation. Le succès, parfois exagéré, que connaît cette méthode justifie, comme toute autre technique chirurgicale, une évaluation rigoureuse, actuellement en cours à l’Association française de chirurgie.

C’est dans un groupe familiarisé aux différentes techniques de traitement possibles (chirurgie classique et chirurgie vidéo assistée) que nous pourrons prouver les avantages pour les malades, pour l’équipe chirurgicale et/ou en terme d'économie de santé.

MR 12/98