CLINIQUE DES CHARMILLES

Département d'anesthésie-réanimation

12, boulevard Pierre Brossolette

91290 Arpajon.

Tel : 01 69-26-88-88

Avez déjà subi une intervention chirurgicale ou une anesthésie ? Lesquelles ? :

Année	Intervention	Année	Intervention
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Avez vous déjà été hospitalisé pour une autre raison que les interventions citées au dessus ? Pourquoi ? :

Année	Motif de l'hospitalisation	Année	Motif de l'hospitalisation
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Prenez-vous des médicaments ? Lesquels ? :

Quantité	Nom et dosage	Quantité	Nom et dosage
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Avez-vous ou avez vous eu :	Oui	Non
des varices ?
une phlébite ?
une embolie pulmonaire ?
une angine de poitrine ou des douleurs dans la poitrine au froid ou lors de la marche ?
un infarctus du myocarde?
des palpitations ou des troubles du rythme cardiaque ?
un souffle au cœur, une malformation cardio-vasculaire, un anévrisme ?
une artérite ou des crampes dans les mollets lors de la marche ?
Combien pouvez-vous monter d'étages sans vous arrêter ?	=
Devez-vous dormir avec des oreillers pour ne pas être gêné pour respirer ?
Etes-vous porteur d'un pacemaker, d'un stimulateur cardiaque ou d'une pile ?
Fumez-vous ou avez-vous déjà fumé ?
Combien de cigarettes par jour ?	=
Pendant combien d'années ?	=
Eventuellement depuis combien de temps avez-vous arrêté de fumer ?	=
une toux et des crachats le matin ?
de fréquentes bronchites l'hiver ?
une tuberculose ?
une pneumonie, une pleurésie ?
un pneumothorax ?
de l'asthme ?
une dilatation des bronches, un emphysème ou une fibrose pulmonaire ?
des crises d'épilepsie, des convulsions ?
un accident vasculaire cérébral, une congestion cérébrale ou une paralysie ?
un gros traumatisme crânien avec ou sans perte de connaissance ?
des migraines ?
des vertiges ?
une maladie de Parkinson ?
une sclérose en plaque ou une sclérose latérale amyotrophique ?
une maladie musculaire ( myopathie, myasthénie ) ?
Combien d'alcool buvez-vous par jour ?	=
une jaunisse ou une hépatite virale ?
un ulcère de l'estomac, une gastrite, une hernie hiatale ?
des troubles du transit ( constipation, diarrhée fréquentes ) ?
une maladie de Crohn ou une recto-colite hémorragique ?
une dépression ?
des insomnies ou des troubles du sommeil ?
des crises d'angoisse ?
de la spasmophilie ou fait des crises de tétanie ?
une insuffisance rénale et/ou subissez-vous des dialyses ?
des coliques néphrétiques ou fait des calculs urinaires ?
du sang dans les urines ?
des infections urinaires fréquentes ou graves ?
des problèmes de prostate ou des difficultés à uriner ?
des lumbagos, des crises de sciatique ou une hernie discale ?
de l'arthrose des vertèbres, du cou, de la mâchoire ?
une prothèse de hanche, de genou ou d'humérus ?
du diabète ?
de la goutte, trop d'acide urique ?
trop de cholestérol ou de triglycérides ou de graisses dans le sang ?
Saignez-vous facilement et longtemps du nez, des gencives ou lorsque vous vous coupez, faites-vous facilement des hématomes ?
des lentilles de contact ou une prothèse oculaire ?
des couronnes , des pivots, un bridge, un appareil dentaire ?
des antécédents familiaux ou personnels d'hyperthermie maligne ou de syndrome malin des neuroleptiques ?
connaissance d'un incident ou d'un accident grave lors d'une anesthésie chez vous ou l'un de vos proches ?

Je soussigné, certifie exacts les renseignements fournis, et avoir pris connaissance des conditions de l'anesthésie ambulatoire.

Fait à                   le                       19      .

Signature (des parents pour un mineur)

(décembre 1998)

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