Différentes formes de tachycardie peuvent aujourd'hui être définitivement traitées par l'ablation des tissus responsables des anomalies de conduction électrique intracardiaque. Dans ce domaine, la cryoablation endocavitaire est une alternative de choix.

Les tissus cibles responsables d'une anomalie de la conduction peuvent être détruits au moyen d'un cathéter, introduit par voie veineuse ou artérielle, puis acheminé jusqu'aux cavités cardiaques. Dans la technique classique, le tissu, une fois identifié, est brûlé par un courant de radiofréquence.
Une alternative existe depuis peu ; la cryoablation endocavitaire mise au point par la société canadienne CryoCath Technologies Inc. Les chirurgiens cardiaques connaissent depuis plus de trente ans les avantages de la congélation tissulaire, en particulier la préservation de l'architecture tissulaire environnant les cellules détruites. Maintenant à la disposition des rythmologues, la cryoablation permet de réaliser des ablations tissulaires dans un contexte plus sûr, plus précis et de manière indolore.

Un concept technique doté de spécificités utiles

Les cathéters de cryoablation, de diamètre 7 French, autorisent une utilisation pédiatrique et présentent classiquement quatre électrodes. Seule l'électrode distale peut réfrigérer les tissus jusqu'à - 80°C par la transformation liquide-gaz de protoxyde d'azote N₂O.Une console pilote l'acheminement du N₂O jusqu'à l'extrémité distale du cathéter. Les vapeurs produites retournent ensuite à la console puis sont évacuées de la salle.

L'effet du froid sur la cellule est réversible

Lorsqu'une cellule est refroidie, elle subit d'abord une phase d'hypothermie pendant laquelle ses propriétés de conduction électrique sont altérées avant d'être supprimées. A ce stade (entre + 32°C et + 5°C), le réchauffement de la cellule conduit à la restauration de ses propriétés électriques. Cette caractéristique permet :
- de stopper à temps l'ablation inopportune d'une structure que l'on souhaite préserver tel que le nœud auriculo-ventriculaire et d'éviter le bloc auriculo-ventriculaire complet ;
- de tester un site d'ablation en limitant l'application en température et en durée pour valider la position du cathéter avant de réaliser l'ablation définitive produite par la formation de glace extra- et intracellulaire.

L'architecture tissulaire est conservée

Malgré la congélation des liquides extra- et intracellulaire, et la rupture des membranes cellulaires, la matrice de collagène du tissu est préservée. Le froid ne perfore pas les tissus et ne crée de thrombus qu'en nombre et volume limités^[1].

L'excellente adhésion du cathéter au tissu optimise l'ablation

L'interface électrode/tissu, portée à -80°C, est totalement solidifiée ; le cathéter ne peut se déloger de sa position pendant toute la durée de l'application (4 minutes). La zone d'ablation est extrêmement focalisée.

L'ablation est indolore

Selon la position du cathéter, la brûlure engendrée par la technique classique du courant de radio-fréquence peut déclencher une douleur plus ou moins bien supportée par le patient. Le froid inhibe les terminaisons nerveuses ; la perception de douleur est généralement nulle.

Quelles indications pour la cryoablation ?

La cryoablation s'adresse en priorité aux patients souffrant d'une arythmie pour laquelle le tissu à l'origine du trouble conductif est à proximité immédiate d'une structure naturelle de conduction qu'il est essentiel de préserver, telle que le nœud auriculo-ventriculaire. Ces arythmies regroupent, par exemple, les tachycardies par réentrées intra-nodales ou maladie de Bouveret, des faisceaux de Kent (ou voies accessoires) en position antéro-, mid- ou postéro-septales, ou encore le flutter commun pour lequel l'ablation s'effectue par le froid de manière indolore.
Récemment mis sur le marché, un cathéter ballonnet destiné spécifiquement au traitement de la fibrillation paroxystique, permet de réaliser simplement l'isolation circonférentielle des veines pulmonaires en minimisant les risques de complication^[2].

Un taux de succès similaire à celui de la technique standard

Les résultats observés à court et moyen termes sont sensiblement équivalents à ceux obtenus par la technique standard. Par exemple, dans le cas des tachycardies par réentrées intranodales, le succès de la cryoablation par une électrode de 6 mm a été confirmé à un an chez 93 % des patients traités^[3].
En France, une dizaine d'établissements publics et privés proposent cette option thérapeutique.

1. Khairy P, et al. Lower incidence of thrombus formation with cryoenergy versus radiofrequency catheter ablation. Circulation. 2003;107:2045-50. Epub 2003 Mar 31.

2. Sarabanda AV, et al. Efficacy and safety of circumferential pulmonary vein isolation using a novel cryothermal balloon ablation system. J Am Coll Cardiol 2005 15;46:1902-12. Epub 2005 Oct 20.

3. Jensen-Urstad M, et al. High success rate with cryomapping and cryoablation of atrioventricular nodal reentrytachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2006 ;29:487-9.